多款医疗险升级！险企瞄准先进医药支付

老龄化加剧叠加医保支付方式改革，催生多元医疗服务需求。

今年来，多家保险公司通过推出新产品或扩展先进医疗保障责任，积极对接市场需求，布局先进医药支付市场。

多款医疗险升级

6月19日，蚂蚁保宣布，旗下百万医疗险品牌系列的三款核心产品进行新版升级，2025年版首次将全国470家三甲医院的国际部、特需部和部分私立医院纳入保障范围，癌症等特定疾病在上述先进医院住院治疗也可获得保障。

蚂蚁保介绍，此次升级不仅扩充了院外购药的报销责任，而且新增了包括全目录进口药、近400种原研药在内的1500多种先进药械，实现了对先进药械的广覆盖。

据了解，此次升级的三款核心产品由两家大型健康险公司提供。

新华保险则在6月6日发布了一款新的医疗保险。据介绍，该产品聚焦院外药械、重疾特需、小额住院等责任，由新华保险与中再寿险、镁信健康联手研发并共同提供服务。

近日，中国首款获批上市的干细胞药物——艾米迈托赛注射液在北京大学人民医院开出首张处方。据了解，众安保险旗下两款核心健康险产品可对符合适应症要求的艾米迈托赛注射液使用进行理赔。2025年以来，众安保险已在数款中高端医疗险中扩展外购药械责任。

保险公司纷纷拓展医疗险保障范围，主要是瞄准了多元化医疗服务需求。

在前述新产品上市发布会上，新华保险总裁龚兴峰表示，医保支付方式改革在筑牢民生底线的同时，也催生出两大健康需求。“一是对用好药的需求升级。随着医疗技术进步和创新药械加速上市，患者对原研药、进口药、先进诊疗技术的需求快速增长。二是对优质服务的期盼攀升，对先进医疗资源可及性、全病程管理等服务的依赖显著增强。”他表示，基于人民群众多元化的医疗服务需求，该保险应运而生。

蚂蚁保医疗险负责人周豪杰表示，一方面，近年来医疗技术发展日新月异，各类特效药层出不穷，相关产业发展非常迅速；另一方面，先进医疗技术和药品带来医疗费用的极大增加。“我们对平台用户进行了深度调研，大家都很期待先进的医疗技术，但85%的用户担心无法及时找到合适渠道用上这些技术，以及没有足够的经济能力来负担这些先进药械。”他说。

周豪杰认为，一个完整且必要的百万医疗险应该覆盖三重保障，一是对基础住院医疗的覆盖要全面；二是让消费者对先进医疗技术更可及、更可用；三是要覆盖能提供先进疗法的医院。

商业健康险发展空间巨大

老龄化加剧及医保收入增速放缓，提升了医保支付方式改革必要性，也为商业健康险发展提供了更广阔的空间。

中国人民大学财政金融学院保险系主任魏丽教授认为，基本医保通过广覆盖为民众提供基础保障，此外还有很大的个性化需求空间需要商业保险来承接。随着医疗保障需求攀升，医疗供给的多样化、个性化，商业保险在完善多层次医疗保障体系、助力健康中国建设中将发挥更大的积极作用。

据了解，对于将先进药械及时纳入保障范围，目前保险公司主要有两种应对方法，一种是产品升级，另一种是目录的动态调整。业内人士认为，未来市场上的创新药械，包括原研药、进口药，都可以通过目录调整、产品升级去实现兼容发展。

人保健康总精算师温家振表示，需要在产品迭代和保障稳定性之间做好平衡，一方面要努力让用户及时享受到新的药品和药械；另一方面，要做好把关，将相对成熟的新技术和新疗法纳入进来，使保障内容相对稳定。因此，医学专家要从需求角度、药品使用的成熟角度来把关，精算部门则要从精算角度在产品可持续性和普惠性找到平衡，尽可能扩大药品保障范围。

国家医保局2019年以来先后启动了住院费用按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革，通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，进行“打包”付费，控制不合理支出并提升医保基金使用效率。去年，国家医保局印发了DRG/DIP2.0版分组方案，要求2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。目前，DRG和DIP付费基本实现统筹地区全覆盖。

瑞再中国区寿险与健康险核保理赔负责人张琳近日在行业交流论坛上表示，面对DRG带来的支付逻辑转变，商业健康险应积极探索门诊责任覆盖、特药特械管理、康复护理保障及数字化健康管理等方向，推动产品从“费用补偿”向“健康价值”转型。

明德精算合伙人蒋冠军近日在业内分享时提到，DRG/DIP支付改革的全面落地和药品及耗材集采的常态化，改变了医疗服务的提供模式和资源分配格局，也刺激了居民对高值药品和创新疗法等优质医疗的需求，中高端医疗险发展潜力巨大。

国信证券此前研报分析认为，当前，我国慢性病及非标体人群规模庞大，在医保支付方式改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗需求的核心载体。

排版：刘珺宇

校对：冉燕青